ALLEGATO  “B”  AL DECRETO Rep. UNAR n. 175 del 20 giugno 2012

Alla Presidenza del Consiglio dei Ministri
Ufficio per la promozione della parità di trattamento e la rimozione delle discriminazioni fondate sulla razza o sull’origine etnica
Largo Chigi, 19
00187 – Roma

Domanda di partecipazione all’avviso di manifestazione di interesse Per la paRTECIPAZIONE AL PROGRAMMA “COMBATTERE LE DISCRIMINAZIONI BASTE SULL’ORIENTAMENTO SESSUALE E L’IDENTITÀ DI GENERE”

Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, il/la sottoscritto/a  ................................................
…………………………………………………………………………………………………….**
nato/a a................................ il ..../..../...... C.F. ……………………………**
residente a ............................. CAP ........... via …………………………….............................…...
	
DICHIARA di essere legale rappresentante della seguente Associazione/organismo, anche non riconosciuta, che svolge attività inerenti la promozione dei diritti e la tutela delle persone LGBT:

DENOMINAZIONE (**campi obbligatori): 
……………………………………………………………………………………………………..  **
C.F./ P.I. numero ……………………………………………………………….. **
con sede legale a …………………………….…………........................................ ** 
CAP. .....…….... ** via ……....……………………………………………………** telefono.....................................................................**  fax ............................................................. 
e-mail …………….…………………………………………………….......................................... **
sede operativa …………………………….…………................................. ** CAP. .....…….... ** via……....……………………………………………………** telefono.....................................................................**  fax ............................................................. 
e-mail …………….…………………………………………………….......................................... **

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Il sottoscritto dichiara di possedere i requisiti richiesti dalla Sezione 2 dell’Avviso di Manifestazione di Interesse per la partecipazione al Programma “Combattere le discriminazioni baste sull’orientamento sessuale e l’identità di genere”.
In particolare: 
•	l’avvenuta costituzione, per atto pubblico o per scrittura privata autenticata, da almeno un anno e possesso di uno statuto che sancisca un ordinamento a base democratica e preveda come scopo esclusivo e preminente il contrasto ai fenomeni di discriminazione sulla base dell’orientamento sessuale  e dell’identità di genere, nonché la promozione della parità di trattamento per le persone LGBT, senza fine di lucro;
•	la tenuta di un elenco degli iscritti, aggiornato annualmente con l’indicazione delle quote versate direttamente all’associazione per gli scopi statutari; 
•	l’elaborazione di un bilancio annuale delle entrate e delle uscite con indicazione delle quote versate dagli associati e tenuta dei libri contabili, conformemente alle norme vigenti in materia di contabilità delle associazioni non riconosciute; 
•	lo svolgimento di un’attività continuativa nell’anno precedente;
•	non avere i suoi rappresentanti legali subito alcuna condanna, passata in giudicato, in relazione all’attività dell’associazione medesima, e non rivestire i medesimi rappresentanti la qualifica di imprenditori o di amministratori di imprese di produzione e servizi in qualsiasi forma costituite, per gli stessi settori in cui opera l’associazione. 

Tutto ciò premesso ed attestato si CHIEDE

di partecipare alle diverse fasi di definizione del Programma “Combattere le discriminazioni baste sull’orientamento sessuale e l’identità di genere”.

		Firma e timbro ................................................

Luogo e Data      ........./.........../.................

Documenti da allegare:
1.	copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore;
2.	copia dell’atto costitutivo;
3.	copia dello Statuto;
4.	scheda riassuntiva dell’attività svolta nell’ultimo anno;
5.	per i soggetti già iscritti al Registro di cui all’articolo 6 del decreto legislativo 9 luglio 2003, n. 215, copia fotostatica dell’atto di iscrizione.